ต้องรู้ไว้! 14 โรคยกเว้น ที่สิทธิประกันสังคมไม่คุ้มครอง

posted: 1 week ago
12,994 views
ต้องรู้ไว้! 14 โรคยกเว้น ที่สิทธิประกันสังคมไม่คุ้มครอง

comments

 

เรารู้กันดีอยู่แล้วว่า ความคุ้มครองที่ได้รับจากประกันสังคมนั้นมีมากมายเหลือเกิน เพราะให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุมหลายความเสี่ยงในการใช้ชีวิตของเราได้เป็นอย่างดี จนหลายคนนั้นอาจคิดไปว่าการทำประกันสังคมนั้นเพียงพอแล้ว ไม่จำเป็นต้องมีประกันรูปแบบอื่นๆ แล้วก็ได้

วันนี้เราจะขอยกตัวอย่างในกรณีการคุ้มครองการเจ็บป่วย ที่ยังมี โรคบางชนิดที่ได้รับข้อยกเว้น ไม่สามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้ ซึ่งโรคและบริการทางการแพทย์ที่ประกันสังคมไม่คุ้มครองนั้นจะมีอะไรบ้าง รีบดูก่อนออกไปใช้สิทธิที่โรงพยาบาลกันเถอะ

ประกันสังคม


มีสิทธิประกันสังคม แล้วจะทำประกันอย่างอื่นไปทำไม ?

หากพูดถึงประกันสังคม หลายๆ คนโดยเฉพาะหนุ่มสาวออฟฟิศคงต้องรู้จักกันเป็นอย่างดีว่า กองทุนประกันสังคมนั้นเป็นรูปแบบหนึ่งของการประกันภัย โดยผู้ที่เข้าร่วมกองทุนประกันสังคมจะได้ชื่อว่าเป็น ผู้ประกันตน

ผู้ประกันตน ก็คือ ผู้ที่ทำประกันสังคมและจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมอย่างสม่ำเสมอ เพื่อจะได้รับสิทธิในการคุ้มครองตนเองในกรณีต่างๆ ได้แก่ การคุ้มครองในกรณีที่เจ็บป่วย ทุพพลภาพ เสียชีวิต คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ รวมถึง การว่างงาน

อ่านมาถึงตรงนี้ หลายคนคงกำลังคิดว่า การมีเพียงประกันสังคมก็เกินพอแล้ว ไม่จำเป็นต้องมีประกันอื่นๆ อย่าง ประกันสุขภาพ ประกันชีวิต หรือประกันอุบัติเหตุแล้วก็ได้

แต่รู้หรือไม่ว่า สิทธิประกันสังคมที่ผู้ประกันตนได้รับนั้นไม่ได้ครอบคลุมอย่างมีที่ และยังมีข้อจำกัดอยู่บ้าง ไม่ว่าจะเป็น ข้อจำกัดเรื่องสถานรักษาพยาบาล วงเงินในการคุ้มครองที่อาจไม่มากเท่าการทำประกันรูปแบบอื่นๆ หรือข้อจำกัดในการคุ้มครองที่ยังมีกรณียกเว้นบางอย่างทำให้ไม่สามารถใช้สิทธิได้

 


14 โรคยกเว้น ที่นอกเหนือจากการคุ้มครองของสิทธิประกันสังคม

 

แม้ว่าประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองมากมาย ไม่ว่าจะเป็นโรคภัยไข้เจ็บ อุบัติเหตุต่างๆ รวมถึงให้ความคุ้มครองเรื่อง โรคทางจิตเวช แต่ในความเป็นจริงแล้ว ยังมีโรคบางชนิดที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสังคม ได้แก่โรคต่อไปนี้

1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติด ตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด (อ่าน พรบ.ยาเสพติดเพิ่มเติมได้ที่ ibrary2.parliament.go.th)

2. การรักษาโรคที่ต้องใช้ระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ เกิน 180 วัน ใน 1 ปี

3. การบำบัดทดแทนไต ในกรณี ไตวายเรื้อรัง ยกเว้น

  • กรณีไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
  • กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้สิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม วิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและวิธีการปลูกถ่ายไต และอัตราที่กำหนดในประกาศจากสำนักประกันสังคมhttps://nana.rabbit.co.th/glossary/list

4. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์(ศัลยกรรม)

5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง

 

6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก

7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการแพทย์กำหนด

8. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรค

สิทธิประกันสังคมผ่าตัด

9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น

  • การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการแพทย์รับรอง และได้ทำข้อตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
  • การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาท และให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาตไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด

10. การเปลี่ยนเพศ

11. การผสมเทียม

12. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น

13. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อครั้งและต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี แต่หากเป็นกรณีใส่ฟันเทียมที่ถอดได้ทั้งปาก จะมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี

14. การทำแว่นตา

ทำประกันสังคม

และนี่ก็คือตัวอย่าง ข้อยกเว้นการคุ้มครองจากประกันสังคม หากเปรียบเทียบการคุ้มครองที่ได้รับจากการทำประกันสุขภาพ หรือเปรียบเทียบการคุ้มครองกรณีเสียชีวิตกับการทำประกันชีวิตแล้ว เงื่อนไขและสิทธิที่จะได้รับนั้นต่างกันอย่างเห็นได้ชัด

จะเห็นได้ว่าการคุ้มครองจากประกันสังคมนั้นเป็นการช่วยเหลือเพียงเบื้องต้นเท่านั้น เพื่อความไม่ประมาทควรทำประกันรูปแบบอื่นๆ เพื่อความอุ่นใจในการใช้ชีวิตกันด้วยนะครับ เพราะของบางอย่าง “มีแล้วอาจไม่ค่อยได้ใช้ ดีกว่าถึงเวลาที่ต้องใช้แต่กลับไม่มี”


หากยังมีข้อสงสัยเกี่ยวกับสิทธิประกันสังคม อยากรู้สถานะผู้ประกันตนของตัวเอง อยากรู้ว่าจะใช้สิทธิประกันสังคมได้หรือไม่ได้ในกรณีไหนอีกบ้าง เราสามารถตรวจสอบสิทธิประกันสังคมของตัวเองได้ง่ายๆ ที่เว็บไซต์ของกองทุนประกันสังคม (www.sso.go.th)เลยครับ


avatar
by Satorn

เรื่องที่คุณอาจสนใจ

loading icon